Lösemi nedir?
Lösemi, kemik iliğinde, periferik kanda ve lenfoid organlarda tümör klonlarının çoğalması ve birikmesi ile karakterize kanın bir neoplazmıdır.
Amaç sınavı
Teşhis her zaman hastanın klinik verilerinin ( anamnez ) tespiti ve olası lenf nodu varlığının veya karaciğer ve dalak hacmindeki artışın araştırıldığı fiziksel muayene ile gerçekleştirilir. Ek olarak, tıbbi muayene şunları değerlendirir: genel durumlar, ateş, terleme, kilo kaybı, enfeksiyonlar, önceki anemiler veya hemorajik ataklar.
Kan testi
Tam kan sayımı ve periferik kan yayılması ile morfolojik değerlendirme tanısal oryantasyon için temeldir.
- Tam kan sayımı
- Hücre sayısı: kırmızı kan hücrelerinin, lökositlerin ve trombositlerin sayısı.
- Hb seviyesi.
- Periferik kan smear
- Hastadan alınan ve analiz laboratuarına gönderilen periferik kan örneği, patlamaların varlığını tespit etmek için mikroskop altında morfolojik bir incelemeye tabi tutulur.
- Hematokimyasal parametrelerin belirlenmesi: azotemi, glisemi, transaminazlar vb.
- Renal fonksiyon için biyokimyasal profil, karaciğer enzimleri ve bilirubinemi, ürisemi, LDH, beta-2-mikroglobulinemi (böbrek ve karaciğerin işleyişinin göstergeleri).
Lösemi durumunda, kan testi yoluyla, genel olarak, şunları vurgularız:
- Anemi : hemoglobin ve kırmızı kan hücrelerinin konsantrasyonunda azalma;
- Trombositopeni : trombosit sayısında azalma;
- Lökositoz : Lökosit sayısında artış (daha az sıklıkla, beyaz kan hücrelerinin sayısında azalma ile lökopeni durumu görülür).
Kan testinin yorumlanması
Referans notu: Akut lenfoblastik lösemi = LLA; Akut miyeloid lösemi = LMA; Kronik lenfatik lösemi = LLC; Kronik miyeloid lösemi = CML.- Hastaların çoğu kan sayısında bazı anomaliler gösterir. Periferik yayma, akut lösemili hastalarda patlamaların varlığını vurgulamayı sağlar. LLA formlarının karakterizasyonunda, farklı alt tipleri ayırt etmek için, morfoloji ve sitokimyanın yeterince belirleyici olduğu LMA'nın aksine, tam bir tanı tanımı için immünolojik tekniklerin uygulanmasına başvurmak gerekir.
- KLL tanısı koymak için değişken dereceli lenfositoz (10.000 ile 150.000 / mm3 arasında yüksek sayıda lenfosit) bulunmalıdır. Mutlak nötrofil sayısı genellikle normaldir; kırmızı kan hücrelerinin ve trombositlerin sayısı bir miktar azalmıştır. FAB grubu tarafından kodlanan kriterlere göre (farklı lösemi tiplerini sınıflandırabilen şemalarda morfolojik ve sitokimyasal karakterleri düzenleyen Fransız-Amerikan-İngiliz ), LLC'nin teşhisini doğrulamak için bir şart atipik lenfositik elementlerin varlığı (prolyfositler) ile gösterilir. immünoblastlar ve lenfoblastlar) lökosit formülünde% 10'dan azdır. Ayrıca, periferik şeritte, zayıf ve granül olmayan sitoplazmaya sahip olgun lenfositleri ve Grumprecht'in gölgelerinin varlığını (LLC'ye özgü travma hücrelerinin yırtılmasının ifadesi) tespit etmek mümkündür.
- CML, beyaz kan hücresi sayımı ile tanımlanır: hemokromositometrik inceleme, 20 ila 300 x 109 / l WBC arasında değişebilen bir lökositozu gösterir (WBC = kan litresi başına beyaz kan hücrelerinin sayısı). Periferik kanın morfolojik değerlendirmesi, nötrofilik granülosit serisinin olgun ve olgunlaşmamış elementlerini ortaya çıkarır ve eozinofiller, monositler ve / veya özellikle bazofillerin sayısında bir artış görülür. LMA'nın lösemik klonlarının aksine, bu hücreler olgun ve işlevseldir. Trombosit sayısı normal (vakaların% 60'ında), artmış (% 30) veya azalmış olabilir. Mütevazı aneminin resmine lökositoz ve / veya trombositoz bulguları eşlik edebilir. Lökosit alkalin fosfataz genellikle azalır veya yoktur. Teşhis için yararlı olan diğer laboratuvar bulguları, serumda genellikle yüksek seviyede ürikemi ve LDH ile temsil edilebilir.
- LMA'yı sınıflandırmak için, morfolojik karakterizasyon için uygun panoptik lekelerin (tüm kan hücrelerinin eşzamanlı olarak izlenmesini sağlar) periferal kan lekeleri ve kemik iliği kullanılması. LMA ayrıca, belirli enzimatik aktivitelerin kanıtlarını ve bazı hücre tipleri için spesifik olarak kabul edilen belirli maddelerin varlığını göstererek de teşhis edilir (sitokimyasal karakterizasyon).
Kemik iliği ve rachicentesis muayenesi
Kemik iliği iki farklı şekilde alınabilir:
- Osteomidoliler biyopsi
- Medüller iğne aspirasyonu
Lokal anestezi altında yapılan her iki prosedür de, kemik iliğinden küçük bir miktar kan almak için bir kemik delinmesinden (iliak kret, sternum veya femur seviyesinde) ve biyopsi durumunda küçük bir kemik parçası içerir. .
Mikroskop kullanarak doktor, tümör hücrelerinin varlığını belirlemeye çalışmak için numuneyi inceleyecektir: medüller iğne aspirasyonu, biyopsi histolojik bir karakterizasyon gerçekleştirmesine izin verirken, sitolojik bir incelemeye izin verir. Toplanan kemik iliği örneği ayrıca diğer tanısal araştırmalara da tabi tutulabilir: morfolojik inceleme (patlamaların mikroskopik olarak tanımlanması), sitokimya, akış sitometrisi, sitogenetik ve moleküler biyoloji. Aspire edilen kemik iliği ve kemik iliği biyopsisi lösemi tipini ve kabul edilecek terapötik strateji tipini tanımlamayı sağlar.
Bazen akut lenfoblastik lösemi ve akut miyeloid löseminin değerlendirmesini derinleştirmek için kullanılan tanısal bir araştırma, lomber ponksiyondan oluşan rachicentesidir (bel altından ); Son iki omur arasına sokulan ince bir iğne vasıtasıyla, bir beyin omurilik sıvısı örneği alınır (beyin ve omuriliğin etrafındaki boşlukları dolduran bir sıvı). Likör örneği laboratuvarda incelenerek tümör hücrelerini veya başka değişiklik belirtileri arar.
Kemik iliğinin muayenesinde yorumlayıcı notlar
- Kemik iliği örneğinin analizi lösemi tanısını koyar. Patlamaların morfolojisi LLA ve LMA'yı ayırt etmeyi mümkün kılar.
- LLA'daki kemik iliği, genellikle, kemik iliğinin normal elemanlarının yerini alan, küçük ve zayıf sitoplazma ile lenfoblastlar tarafından homojen ve göze çarpan bir infiltrat ile sunulur. AML tanısı için, aspirattaki çekirdekli hücrelerin% 30'u miyeloid kökenli patlamalar olmalıdır.
- Miyeloblastlar, lösemik klonların sitoplazmasında görülebilen uzun iğneler oluşturan, mavi-gri tanecikli malzemenin çoklu gruplandırması olan Auer gövdeleri ile karakterize edilir. Auer'in vücutlarının varlığı LMA için tanısaldır, çünkü bu yapılar LLA'da görünmez.
- LLC'de, medüller iğne aspirasyonu, toplam hücrelerin% 40 ila% 95'i arasında bir lenfosit infiltrasyon değişkeni gösterir.
- KML durumunda, medüller aspirasyon granülosit hiperplazisi ve genellikle de megakaryosit serileri ile belirgin bir hiperselülerite ortaya koyar. Kemik iliği biyopsisi, eritroid bölmesinde belirgin bir azalma ve neredeyse adipoz bileşenin tamamen ortadan kalkmasıyla miyeloid hiperplaziyi doğrular. Kemik iliğinin retiküler liflerinin atkı normal veya hafifçe artabilir (medüller fibroz, neoplazmanın daha ileri aşamalarına karşılık gelir).
İmmün-fenotipik analiz
Bir kan veya kemik iliği numunesinde bulunan hücrelere uygulanan multiparametrik akış sitometrisi, patolojide yer alan hücre popülasyonunun daha derin bir şekilde karakterize edilmesini sağlar: monoklonal antikorlarla etiketlemeyi takiben immünofenotipleme, spesifik antijenleri tanımlamaya izin verir Bu nedenle, klonların tiplendirilmesine izin veren yüzeyin (LLC'de monoklonal genişleme B veya CD5 + 'ı ayırt eder).
İmmunofenotipik analiz üzerine yorumlayıcı notlar
- Lenfoid lösemilerde immünofenotipin belirlenmesi, lenfositlerin karakterizasyonuna izin verir: sitoflorimetre ile lenfoblastların orijini tanımlanır (B hücrelerini T'den ayırır). LLC, CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 vb. Gibi bazı yüzey antijenlerini ifade eder. Ayrıca, sitometri, lenfoid lösemilerde yüzey Ig ve monoklonal ekspresyonun varlığının gösterilmesine izin verir (örneğin: tüm hücreler sadece κ tipinde veya sadece λ tipinde hafif zincirleri ifade eder). Tümör hücreleri, hücre yüzeyi üzerinde immünoglobulin M (IgM) ve immünoglobulin D (IgD) veya T klonlarıyla ilişkili antijen CD5 + 'de eksprese eden B hücrelerinin küçük bir alt popülasyonuna karşılık gelir.
- CD13, CD33, CD41 vb. Gibi miyeloid soyunun bazı spesifik antijenleri LMA'yı teşhis etmek için kullanılmışlardır: monoklonal antikorların kullanımı yoluyla immünofenotipin belirlenmesi, hücre farklılaşmasının farklı aşamalarını belirlemeye olanak sağlayan az çok spesifik yüzey ve / veya sitoplazmik belirteçler gösterir.
Sitogenetik ve moleküler analiz
Laboratuarda, lösemi tipini belirlemek için kromozomları, genleri ve kan hücreleri, kemik iliği veya lenf düğümlerinden elde edilen transkriptlerin ekspresyonunu inceleriz.
- Konvansiyonel sitogenetik analiz (karyotip rekonstrüksiyonu): patolojik hücrelerde kromozomal anormalliklerin varlığını tespit eden araştırma. Bu analiz, dönüşümün erken aşamalarından sorumlu olan "tüm anormal hücrelerde bulunan" "birincil" anomalileri tanır. Klonal evrim aşamalarından sorumlu olan “ikincil” değişiklikleri tanımlar. Genetik instabilitenin basit bir ifadesi olduğundan hastalığın patogenezi ile ilgili olmayan lezyonları tanımlamalıdır.
- Moleküler sitogenetik analiz : FISH (flüoresan yerinde hibridizasyon), sitogenetik ve moleküler tekniklerin yetkinliğini birleştiren bir araştırmadır. Florokrom etiketli problar, kromozomlarda veya interfaz çekirdeklerinde, onlarca ve yüzlerce Kb arasındaki büyüklük sırasına göre bir DNA dizisinin varlığını tespit etmeyi sağlar.
- Moleküler biyoloji teknikleri : PCR ("nadir" hücrelerin varlığını tespit eden hassas analitik teknik), RT-PCR (ters transkripsiyondan önce PCR), vb.
Sitogenetik ve moleküler analiz üzerine yorumlayıcı notlar
- Kronik Miyeloid Löseminin tanısında sitogenetik testler vazgeçilmezdir. Philadelphia kromozomu, KML vakalarının% 90-95'inde görülür. BISH ve ABL genleri için spesifik problar kullanılarak FISH'in (floresan yerinde hibridizasyon) kullanılması, pozitif Ph klonunun miktarının ölçülmesini sağlar. RT-PCR analizi, BCR / ABL transkriptinin tipini tanımlar. Özellikle, üç farklı transkriptin (p210, p190, p230) ve daha sonra farklı anormal proteinlerin detaylı analizi, bunların farklı hastalık fenotipleriyle daha sık ilişkili olduğunu belgelemelerine izin verdi: p210 - CML'de, LLA'da nadir görülür ; p190 - LLA'da sık, CML'de nadir, LMA'da nadirdir; p230 - olgun bir granülosit popülasyonunun güçlü bir varlığı ile LMC.
- LMA, tespit edilmiş ve tanımlanmaya devam eden çok sayıda kromozomal anormallik ile karakterize edilir: bunlar, özellikle de novo (ilkel başlangıçlı) lösemileri sekonderlerden ayırmaya olanak sağlar. Bu nedenle sitogenetik ve moleküler değişiklikler, teşhis ve prognostik uygulamalar için önemli olan farklı LMA tiplerinin spesifik markörlerini tanımlamak için kesin bir referansı temsil eder.
- LLA'nın sitogenetik analizi, hastaların% 90'ında klonal kromozomal anormalliklerin varlığını ortaya koymaktadır. LLA formlarının% 30-50'si bir psödodiploid karyotip sunarken, % 30'u hiperdiploid bir yapıya sahiptir (kromozom sayısındaki değişiklikler). Daha sık rastlanan yapısal sapmalar: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q- .
- LLC'de bulunan sitogenetik anomaliler şunları içerir: +12 (vakaların% 25'inde mevcut olan kromozom 12 trizomi), 14q +, kromozom 13, 11, 6, 17 kromozomlarının yapısal değişiklikleri (özellikle, uzun kromozom 13 kolunun silinmesi, 6 ve 11 ve kromozom 17 kısa kolunun silinmesi). İhtiyaç duyulan biyolojik faktörler arasında: Ig üretimini düzenleyen genlerin mutasyonu, ZAP-70 proteininin ifadesi (normal T lenfositlerinde eksprese edilen tirosin kinaz: mutasyonlarından biri daha kötü bir prognozu belirler); 'onkojen p53.
- LLA'da, tipik olarak bulunan anormallikler şunlardır: AML1 / ETO adlı bir moleküler markörün kökenini belirleyen 8 ve 21 kromozomları arasındaki translokasyon t (8; 21); t (15; 17) ve moleküler mutasyon PML / RAR alfa; 11q23 kromozomal bandı ve kromozomu 3 içeren değişiklikler.
Doktor, teşhis formülü sırasında, semptomların tezahürü ve lösemi tipi ile ilgili diğer analizleri yazabilir. Bu testler, örneğin, lenf nodlarının şişmesi veya karaciğer veya dalak boyutundaki bir artış gibi diğer semptomların şişmesi için göğüs radyografisi ve karın ultrasonu ile ilişkilendirilebilir.
