Anal fistüller

tanım

Anal fistüller, anüsü çevresindeki cilde bağlayan küçük patolojik ve enfekte yollardır. Spesifik olarak, kendini tanımlamak için, anal fistül, "taraklı çizgi veya ano-rektal çizgi" olarak adlandırılan ve anatomik koltukta, rektumun ekzokrin anal bezlerinin yerleştiği anüsten ayıran, gelişmesi gerekir.

Anlamak için: anal bezleri nelerdir?

Anal bezler - tam olarak Hermann'ın bezleri ve Desfosses'i keşiflerinin anısına denir - anal kanalın duvarı boyunca yer alan minik anatomik yapılardır. Boru şeklindeki glandüler kanalları, içeriklerini anal kriptalarda salgılarlar (anal bölgede ilginç şekilde dairesel şekilde düzenlenmiş küçük kırlangıç ​​kuyruğu çöküntüleri).

Anal fistüller, ilerledikçe apse dejenere olan bu bezlerin bir enfeksiyonunun nihai sonucudur.

• Başka bir deyişle, anal fistüller, yetersiz bir şekilde tedavi edilen anal apsenin acil komplikasyonunu temsil eder.

Nasıl oluşurlar?

Anal fistülün, istenmeyen bir abse (apse) enfeksiyonunun doğrudan sonucunu temsil ettiğini gördük.

Fistülü geliştirmek için enfeksiyon kripta kaynaklanmalıdır: patojenler, anal bezlerin kriptolarına ulaşan sfinkter cihazına nüfuz edebilir.

Anal bezler iltihaplandığı zaman (örneğin dışkıdan patojenlerin geçişi nedeniyle), bir pus kesesi oluşur, bu da kırılarak anal fistüle yol açar.

Ancak fistül oluşumuna yol açan süreç de farklı olabilir: bazı durumlarda fekal veya salgılanan mukoza kalıntıları anal kriptlerde bezlerin enfeksiyonu lehine engellenir. Buna bağlı olarak, enfeksiyöz işlem dışkı materyalinin boşaltım tübüllerine girmesiyle veya bezlerin çıkışının blokajıyla indüklenebilir.

Unutma ki ...

Anal apse ve anal fistül, aynı hastalığın evriminin iki aşamasını temsil eder: apse aslında bir enfeksiyonun akut komplikasyonudur, anal fistül ise kronik şeklidir.

• Apse olmadan anal fistül yok

Nedenleri ve risk faktörleri

Fistüller anal apselerden sorumlu olan birkaç faktör tarafından tercih edilebilir:

• Anal ülserler
• Crohn hastalığı, divertikülit ve ülseratif kolit gibi enflamatuar barsak hastalıkları. Crohn hastalığı olan hastaların% 50'sinin en az bir kere anal fistül gösterdiği tahmin edilmektedir.
• Bozulmuş bağışıklık sistemi: HIV hastalarının% 30'u anal fistül geliştirir
• Rektumdaki kanser
• tüberküloz
• Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (örneğin, klamidya ve frengi)
• Bağırsak cerrahisinin komplikasyonu

Kadınlara kıyasla, erkekler anal fistüllere karşı daha hassas görünüyor. Ayrıca, tıbbi istatistikler bu hastalığın 20 ila 40 yaşları arasındaki genç erkek erişkinlerde daha büyük oranda kendini gösterdiğini göstermektedir.

Anal fistül çeşitleri

Anal fistüller aynı değildir: esas olarak yapılarına ve konumlarına göre sınıflandırılırlar.

Yapıya bağlı olarak, şunları içerir:

1. Doğrusal fistüller: tek bir iletişim kanalı sunar
2. Dallı fistüller: çoklu bağlantı kanalları gözlenir
3. At Nalı Fistülleri: Anal sfinkteri çevresindeki cilde bağlayıp ilk önce rektumdan geçirin

Fistül kanalikülünün lokalizasyonuna dayanarak, dentat çizgisinin üzerine yerleştirilmiş "yüksek" fistül ve aşağıya yerleştirilmiş "düşük" fistül ayırt edilir. Daha spesifik olarak, anal fistüller çeşitli şekillerde sınıflandırılabilir, ancak genel olarak Parks sınıflamasına veya Amerikan Gastroenteroloji Birliği (AGA) tarafından önerilenlere atıfta bulunabilir.

* Anlamak için küçük bir anatomi ...

Dış anal sfinkter iki demetten oluşan çizgili bir kastır:

1. Subkutan ışın *, karmaşık boyuna kabuğun lifleri ile çaprazlanır
2. Derin kiriş *, anal kanalın mukozasını ve iç sfinkterini saran sfinkterin en kalın kısmı

Anüsün yükselişi * bunun yerine üç kısma bölünmüş ince ve uzun bir kastır: pubokok, puborektal ve ileokoksi

1. Yüzeysel fistüller: hem iç anal sfinkterde hem de dış sfinkter kompleksinde (şekilde gösterildiği gibi) uzak yerleştirilir (şekilde gösterildiği gibi, iç veya dış sfinkteri geçmez)
2. Intersphinteric fistül: iç anal sfinkter ile dış sfinkter kompleksi arasında bulunur; perianal cilde aşağı doğru uzanabilir, yukarı doğru (kör) veya rektumda açılabilir
3. Transfleksik fistüller: Onlar, uzaylararası uzayı ve dış anal sfinkterleri geçerler; sonra hem iç hem de dış sfinkteri geçerler
4. Supersempatik fistüller: İç sfinkterin üstünden geçerler, puborektal kasın üstündeki dış sfinkterin yukarısından yukarı doğru geçerler, daha sonra cilde doğru hareket etmeden önce aşağı doğru asansör kasına doğru ilerlerler.
5. Ekstra-finterik fistüller: iç anal sfinkterin üzerinde başlayan ve dış deri ağzında biten bir yola sahiptirler.

İşaretler ve belirtiler

Daha fazla bilgi için: Anal Fistül Belirtileri

Anal fistül muzdarip bir hastanın klinik tablo oldukça belirgin belirti ve semptomları bir arapsaçı içerir.

Hastalığın erken evrelerinde, hasta enfeksiyonun farkına varmazsa, akut fazda belirtiler kesinlikle farkedilmeden geçemezse. Anal fistül, dışkılama sırasında artma eğiliminde olan ve tipik olarak anal bölgesini nemli tutarak, küçük fakat sürekli dışkı, irin veya mukus kaybıyla eşlik eden küçük ama sürekli dışkı, irin veya mukus kaybıyla birlikte ortaya çıkan rahatsız edici bir tahriş hissi, kaşıntı ve şişlik hissine neden olur dermatit ve kaşıntı. Algılanan acı, belirli hareketleri gerçekleştirerek dayanılmaz hale gelebilir, böylece bazı hastalar bile sert bir düzlemde oturmaya devam etmekte zorlanırlar.

Dışkı ile kan veya irin kaybını gözlemlemek nadir değildir; çok sık, seröz veya irin materyalin anal delikten kaybedilmesi, tahliyeden bağımsız olarak kendini gösterir (dışkı inkontinansı). Anal fistülden etkilenen bazı hastalarda, vücut ısısında (ateş / ateş) az ya da çok önemli bir artış gözlenir.

Farmakolojik veya cerrahi bir müdahalenin yokluğunda, anal fistülün tipik semptomları dejenere olabilir: anal apse tarafından verilen kronik enflamasyon zamanla malign neoplazmaların gelişmesine neden olabilir.

AIDS'ten etkilenenler gibi ciddi şekilde immün sistemi baskılanmış hastalarda, anal fistül, Fournier'in nekrotizan fasiitinde dejenere olma eğilimindedir, böylece genital ve kasıklara doğru uzanır.

tanı

Proktolojik inceleme, anal fistül şüphesini tespit etmek için esastır. Hasta tarafından bildirilen semptomları analiz ettikten sonra doktor, lokal anesteziden sonra da yapılabilecek fizik muayeneye devam eder.

Bir anal fistülün doğrulanması oldukça basit olmasına rağmen, maalesef fistül yolunun tam olarak tanımlanması oldukça karmaşıktır; Öyle ki, çok sık olarak tüm yumruklu yol sadece ameliyat sırasında tespit edilebilir.

Genel olarak teşhis, hassas bir endoanal ultrasondan oluşur (kanal yolunu mümkün olduğu kadar tanımlayabilen özel bir döner probla yapılır). Burada, doktor değerlendirir:

• Kızarıklık ve yerel şişlik
• Olası kan kaybı
• Rektal araştırma sırasında irin dökülmesi
• Olası cerrahi izler

Anal fistüller çok karmaşık ve dallı olduğunda, perianal manyetik rezonansa başvurmak genellikle gereklidir.

tedavi

Perineal fistüllerin tıbbi tedavisi antibiyotik, immün baskılayıcılar ve immünomodülanları içerir. Genel olarak, bu ilaçların terapötik etkinliği, ilaç geri çekilmesinin tekrarlama sıklığı göz önüne alındığında oldukça zayıftır. Diğer yandan, sistemik immünomodülatör tedavi (bakınız: Remicade) veya lokal anti-TNFa terapisi, Crohn hastalığını zorlaştıran fistüllerin hasta yüzdesinde hızlı ve kararlı bir şekilde iyileşmesini sağlar.

Spontan veya ilaçlar tarafından uyarılan anal fistülün kesin regresyon eğilimi, doktoru hastayı hassas bir cerrahiye maruz bırakmasına neden olur. Fistülün cerrahi olarak çıkarılması stratejileri çok sayıda ve çeşitlidir: bu nedenle fistülün yapısına ve uzunluğuna bağlı olarak nasıl davranacağını belirlemek doktorun görevi olacaktır. Bu müdahalelerin nihai amacı, hastanın anal devamlılığından ödün vermeden süpüratif sürecin kalıcı olarak yok edilmesidir.

Derinleştirme: Başlıca müdahale türleri

İstilacı müdahaleler

1. Fistülotomi : Tipik basit fistül hastaları için ayrılmış; bu müdahale kanalın gerçek anlamıyla düzleştirilmesinden ibarettir. Prosedür önemli bir inkontinans riski ile yüklenmez.
2. Fistülektomi : Tüm fistülün diseksiyonu ve çevresindeki sağlıklı dokunun mikro bir kısmını içerir.
3. Seton : fistül içerisine yerleştirilen ve daha sonra gövdenin dışındaki iki ucuna birleştirilen bir tür büyük teldir. Setonun iki potansiyel avantajı vardır: Birincisi, fistül tünelinde (irin gibi) bulunan ve komplikasyonların gelişmesini önleyen ve sonraki cerrahi operasyonları kolaylaştıran dış malzemeden çıkan malzemenin sürekli drenajıdır; ikinci avantaj, önceki lezyonun iyileşmesiyle yeni bir segment oluşturarak kas dokusunu (ELASTODIERESIS veya SLOW SECTION) yavaşça parçalamak için elastik malzemeyi periyodik olarak çekişe geçirme olasılığı ile ilgilidir; Bunu yaparken keskin kesimlerden kaçınır ve idrar kaçırma riskini azaltırsınız.
4. İki zamanlı fistülektomi . Terimin kendisinin de belirttiği gibi, bu işlem anal sfinkter hasarı ve dışkı inkontinansı gibi komplikasyon riskini en aza indirmek için iki farklı zamanda gerçekleştirilir. Anal kasları da içeren kompleks, transfiz ve supra-sempatik fistüllerin tedavisinde endikedir. İlk aşamada, kas dokusunun yavaşça parçalanması için periyodik olarak gerginliğe maruz bırakılan bir setonun pozisyonunu içerir (ELASTODIERESI veya SLOW SECTION). Bir setonla tedavi birkaç ay sürer ve hasta için pek de hoş değildir. Setonu sıkılaştırmak suretiyle fistül deliği gittikçe daha fazla indirgenir ve fistülotomi veya fistülektominin kas düzleminin kesiti (önceden seton kullanılarak yapılmış) bir katı sicilizasyona yol açtığı anda izin verilir.
5. Endorektal flep : fistülün (fistül orifisin) iç açıklığına rektal mukozanın (üstündeki rektumdan alınan) iyi vaskülarize bir flep uygulanarak elde edilen mukoza, submukozanın ve bazen dairesel kas toniklerinin rekonstrüksiyonundan oluşur. Bu prosedürle, inkontinans olasılığı% 35'tir.

Fekal inkontinans gibi postoperatif komplikasyonları iptal eden yenilikçi ve minimal invaziv tedaviler (vakaların yaklaşık% 10-30'unda meydana gelir).

1. Fistülün fibrin tutkalı ile kapatılması . Müdahale, % 20-60 düzeyinde mütevazı bir toparlanma oranına sahip. Bir tutkalın yapacağı gibi sızdırmaz hale getirmek için çözünür bir karışımın önceden temizlenmiş fistül tüneline (debrifing) enjeksiyonunu içerir. Avantajları, geleneksel müdahalelere özgü (inkontinans dahil) birçok komplikasyonu ortadan kaldıran ve normal aktivitelere daha hızlı geri dönüşü sağlayan minimal invaziv müdahale ile ilgilidir. Bununla birlikte, tekrarlama riski yüksek düzeydedir ve anal fistülün kesin iyileşmesinin başarı oranı düşüktür.
2. Fistülün, enfeksiyonlara ve eklemlere dirençli ilaçlı fişlerle (fişler) kapatılması (yabancı bir cisimden reaksiyon oluşturmazlar). Geleneksel cerrahi işlemlere kıyasla bu daha az invaziv tedaviler, yeni doku oluşumunu destekleyen fistül özel "ilaçlı anal tıpalar" (fistül tıkacı) yerleştirilerek gerçekleştirilir ve daha sonra kendiliğinden vücut tarafından yeniden emilir. Ayrıca bu durumda müdahale sonrası komplikasyonlar inkontinans riskleri dahil neredeyse sıfırdır; Terapötik başarı oranı iyi (% 40-80) ancak önemli bir nüksetme riski var.
3. LIFT tekniği (sfinkterik fistül traktının bağlanması): iç avuç içi deliğin (kesişen ve intraorektal olmayan alan yoluyla) ve enfekte kripto-glandüler dokunun (fistülün nedeni) birlikte çıkarılmasıyla güvenli bir şekilde kapanmasına dayanan yenilikçi bir cerrahi prosedür. İyi bir başarı oranı ve düşük nüks riskiyle birlikte, son zamanlarda minimal invaziv, güvenli, etkili ve ucuz bir tekniktir.
4. VAAFT (Video Destekli Anal Fistül Tedavisi): Öncelikle fistülün içeriden doğrudan görülebilmesini sağlayan ve ayrıca herhangi bir yerel komplikasyonun altını çizen gelişmiş teşhis araçlarından (operasyonel fistüloskop) yararlanır. Vizyona ek olarak, bu cihaz, monitördeki işlem adımlarını izleyerek fistülün kendisini içeriden temizlemenizi ve işlemenizi sağlar; ayrıca, fistülün iç ağzının, fekula içinden fekül içinden geçişini önlemek için önemli olan transanal yaklaşımla hermetik olarak kapatılmasını içerir. Bu teknik özellikle karmaşık perianal fistüllerin tedavisi için endikedir. Fistülün içerden işlem görmesi ile sfinkterlere zarar verme riski ortadan kalkar; Ayrıca bu durumda, bu nedenle, ameliyat sonrası inkontinans riski sıfırlanır.

Çoğu zaman, hasta gündüz hastanesinde ameliyat olur, bu da ameliyatın aynı günü eve geri dönebileceği anlamına gelir. Ancak daha karmaşık fistüller için hasta iki veya daha fazla gün hastanede tutulabilir.

Müdahale sonrası

Ameliyattan sonra hafif ağrı algısı kesinlikle normal bir durum olarak kabul edilmelidir. Kan kaybı bile, belli sınırlar içinde, müdahaleden sonra oldukça yaygın bir risktir. Anal fistül ameliyatı sonrası ağrı, kontrolleri her zaman doktor tarafından yapılması gereken ağrı kesiciler uygulanarak kontrol edilebilir.

Ek olarak, ağrıyı en aza indirmek için, hasta müdahale alanında yumuşak ılık ılık su (yarım banyo) kompresleri yapabilir. Tahliyeyi kolaylaştırmak için doktorunuz müshil veya yumuşatıcı dışkı atayabilir.

Ağız yoluyla alınabilecek (tıbbi reçete sonrası) antibiyotik alımı, müdahale sonrası enfeksiyonların oluşmasını önleyebilir.

Anal fistül cerrahisi ile ilişkili ana riskler şunlardır:

1. Enfeksiyonlar
2. Fekal inkontinans
3. Tekrarlayan fistül

Arzu edilen yaklaşım, 2 numaralı vakanın mümkün olduğunca önüne geçmek; Başka bir deyişle, geleneksel cerrahi tekniklere kıyasla başarı oranının (düşük) ve yinelenme riskinin (üst) olmasına rağmen (mümkün olduğunda) minimal invaziv teknikleri benimseyerek sfinkter sürekliliğini korumaya çalışıyoruz. Bununla birlikte, böyle bir yaklaşım, ülkenin mevcut sosyo-ekonomik durumları göz önüne alındığında önemsiz bir problem olarak, genellikle daha yüksek sağlık maliyetlerini içerir.

Müdahale sonrası riskler, yaranın hijyenine özellikle dikkat edilerek ve mutlak istirahati dikkate alarak kısmen önlenebilir: bu şekilde yaranın enfekte olması önlenir ve anal fistül tekrar ortaya çıkar.