Aplastik Anemi Nedir?
Aplastik anemi, tüm kan hücrelerinin sayısal olarak azalması olan panitopeniye neden olan kemik iliği hastalığıdır. Böylece, aplastik aneminin varlığında kırmızı kan hücrelerinin (anemi), beyaz kan hücrelerinin (lökopeni) ve trombositlerin (trombositopeni) sayısında aynı anda bir azalma olur. Bu azalma, hematopoetik kök hücre sayısındaki genel düşüş ve bunların kanın olgun elementlerini üretme kapasitelerinden kaynaklanmaktadır.
Kemik iliğinin yetersiz kaldığı üç ana mekanizmayı tanıyoruz:
- Kök bölmesinin hücrelerinin kendine özgü bir kusuru;
- İmmüno-proliferasyon ve hematopoetik farklılaşma inhibisyonu;
- Bağışıklık sistemi hastalıklarına veya enfeksiyonlarına sekonder olan medüller mikroçulmanın zarar görmesi veya belirli fiziksel veya kimyasal maddelere maruz kalma
Tedavi sitopeninin derecesine dayanır ve primer ve destekleyici olarak ayrılabilir. Destekleyici tedavi (örneğin transfüzyonlar veya antibiyotikler) aplastik aneminin semptomlarını, altta yatan nedeni gerçekten yönetmeden düzeltmeyi amaçlamaktadır. Birincil müdahale, bunun yerine kemik iliği nakli ya da tipik olarak siklosporin ile kombinasyon halinde bir anti-lenfosit serumu olan immünosupresif ilaçların uygulanmasına dayanabilir.
Nedenler
Aplastik anemi, farklı bir etiyolojiye sahiptir ve hem kalıtsal hem de edinilmiş (idiyopatik ve ikincil) formları içerir. Kalıtsal formlar arasında Fanconi anemisini ve konjenital diskeratozu hatırlıyoruz, ancak edinilenler arasında kesin bir tetikleyici faktör ( idiyopatik aplastik anemi ) bulmak mümkün değildir. Bugüne kadar, miyelotoksik potansiyeli genetiği önceden belirlenmiş bireylerde hastalığı yaratabilen çok sayıda sentetik madde tanımlanmıştır. Onları detaylı olarak görelim.
İlaçlar ve miyelotoksik maddeler
Edinilmiş aplastik anemi riski, belirli kimyasal maddelere maruz kalınması ve / veya bazı ilaçların kullanılması ile artabilir. Bu faktörler doza bağımlı veya ara sıra toksik etki üretebilir (öngörülemeyen ve uygulanan dozdan bağımsız olarak). İlk kategori, doğrudan hücre replikasyonu üzerinde etki gösteren tüm sitostatik maddeleri içerir. Pestisitler (organofosfatlar ve karbamatlar) ve benzen, toluen ve trinitrotoluen gibi organik çözücüler etiyolojide yer almaktadır.
Kazara maruz kalma veya iyonlaştırıcı radyasyona yönelik terapötik amaçlar için ayrıca medüller aplazya üretebilir. Radyoaktivite alanındaki çalışmaları ile tanınan Marie Curie, radyoaktif maddelerle korunmadan uzun süre çalıştıktan sonra aplastik anemiden öldü; Bu zamanlarda, iyonlaştırıcı radyasyonun zararlı etkileri hala bilinmiyordu.
Çok sayıda ilaç sporadik olarak aplastik aneminin başlangıcını tetikleyebilir. Bunlar: tolbutamid (antidiyabetik), metilfenildantoin (antikonvülsan), fenilbutazon (analjezik), kloramfenikol ve kinakrin (antimikrobiyaller). Bu ilaçların çoğu insan için güvenli olduğunu ve hastalığa neden olma ihtimallerinin çok düşük olduğunu düşünmek önemlidir.
Enfeksiyonlar
Bazı viral ajanlar edinilmiş aplastik anemiye neden olabilir: Parvovirüs (Parvovirus B19), Herpes virüsü (Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs ), Flavivirüs (Hepatit B virüsü, Hepatit C virüsü, Dang) ve Retrovirüs (HIV). Aplastik anemi, ciddi viral hepatitli hastaların yaklaşık% 2'sinde ortaya çıkar. Hastalık ayrıca çocuklarda bulaşıcı eritem veya beşinci hastalığa neden olan bir Parvovirus B19 enfeksiyonunun sonucunu da gösterebilir. Bu viral ajan, kırmızı kan hücrelerinin (eritroblastopeni) tamamen üretilmesini geçici olarak engeller. Bununla birlikte, çoğu durumda, kırmızı kan hücrelerinin ortalama 120 gün yaşadığı ve üretimdeki düşüşün toplam dolaşımdaki eritrosit sayısını önemli ölçüde etkilememesi nedeniyle bu etki fark edilmez. Bununla birlikte, hücre yaşam döngüsünün azaldığı orak hücre anemisi gibi ilişkili hastalıkları olan hastalarda, Parvovirus B19 enfeksiyonu ciddi kırmızı kan hücrelerinin yetersizliğine yol açabilir. HIV, hematopoetik progenitörleri doğrudan enfekte edebilir ve kemik iliği hipoplazisine neden olabilir.
Diğer risk faktörleri
Aplastik anemi, aşağıdakiler gibi diğer koşullarla birlikte olabilir:
- Gebelik (doğumdan sonra genellikle kendiliğinden düzelir);
- Sistemik lupus eritematozus ve romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklar;
- Miyelodisplastik sendromlar;
- Paroksismal gece hemoglubinüri (EPN, trombositopeni ve / veya nötropeni ile kronik hemolitik anemi).
Aplastik anemi bazı kanser türleri ve antineoplastik tedaviler (radyoterapi veya kemoterapi) ile ilişkili olabilir.
Patogenez
Tıbbi araştırmalar, ilaçların, kimyasalların ve virüslerin aplastik anemiye neden olabileceğini anlamaya çalıştı. En yaygın olarak kabul edilen açıklama, bu ajanların, genetik açıdan yatkın bazı kişilerin vücudunda anormal bir immün reaksiyonu tetikleyebildiğidir. Reaksiyon, fazla sitokinleri, özellikle de interferon-P ve TNF-a'yı serbest bırakmaya başlayan aktif sitotoksik T lenfositleri ile desteklenir; bu nedenle bu maddeler kemik iliği kök hücrelerinin apoptozunu tetikleyebilir.
Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlarla tedaviye olan pozitif hematolojik yanıt (immünosüpresif tedavi), aplastik anemide otomatik immün bir bileşenin katılımını doğrular.
belirtiler
Aplastik aneminin semptomları periferik pansitopeninin ciddiyetine bağlıdır. Başlangıç ani (akut) veya kademeli olabilir, bu yüzden haftalar veya aylar boyunca ilerleyebilir.
Azalmış eritrosit (anemi), beyaz kan hücreleri (lökopeni) ve trombosit (trombositopeni) sayısı belirti ve semptomların çoğuna neden olur:
- Anemi : kırıklık, solukluk ve aritmi, baş dönmesi, baş ağrısı ve göğüs ağrısı gibi diğer ilişkili semptomlar.
- Trombositopeni : hemorajik semptomlarla, peteşi, ekimoz, burun kanaması ve diş eti kanaması, konjonktival veya diğer dokularla ilişkili olabilir.
- Lökopeni : Enfeksiyon riskini arttırır. Granülosit sayısındaki azalma genellikle birçok bakteri ve mantar türünün (oral kandidiyazis ve zatürree gibi) fırsatçı enfeksiyonlarına neden olur.
Aplastik anemi ayrıca mide bulantısı ve döküntü gibi düşük sayıda kan hücresiyle doğrudan ilgili olmayan belirti ve semptomlara da neden olabilir. Splenomegali, löseminin tipik olduğu kemik ağrısı gibi yoktur. Aplastik anemiden en önemli ölüm nedenleri enfeksiyon ve kanamayı içerir.
tanı
Aplastik anemili hastalar üç ana medüller proliferatif zincirin (eritrositler, beyaz kan hücreleri ve trombositler) hipoplastik bir resmine sahiptir. Aplastik aneminin tanısı öykü, kan sayımı ve kemik iliği biyopsisidir.
İlk yaklaşım, durumu saf eritroid aplazisinden ayırt etmektir. Aplastik anemide, hastanın belirli bir aralıkta kalan kanın tüm olgun elementlerinin azalması ile sonuçlanan paniktopeni (yani anemi, lökopeni ve trombositopeni) vardır. Buna karşılık, saf eritroid aplazisi, kırmızı kan hücresi öncüllerinin seçici olarak azaltılması veya tamamen yokluğu ile karakterize edilir.
Hasta, tam kan hücresi sayımı, elektrolit ve karaciğer enzimleri, tiroid ve böbrek fonksiyon testleri ve demir, B12 vitamini ve folik asit seviyeleri de dahil olmak üzere tanısal ipuçları bulmak için kan testlerinden geçer.
Teşhis kemik iliği biyopsisi (veya medüller iğne aspirasyonu) ile doğrulanabilir. Bu şekilde alınan örnek, diğer hematolojik hastalıkların ekarte edilmesi için mikroskop altında incelenmiştir. İnceleme, aslında, mevcut hücrelerin miktarını ve türlerini değerlendirmeyi ve herhangi bir kromozomal anormallik tanımlamasını sağlar. Aplastik anemi durumunda, kemik biyopsisi, hücresel hipoplazinin kesin bir şekilde ölçülmesine izin verir (normal değerlere kıyasla azalmış hücreselite) ve adipositlerde bir artış gösterirken, kromozomal anormallikler tipik olarak bulunmaz.
Aşağıdaki araştırmalar aplastik anemi tanısı koymaya yardımcı olabilir:
- Medüller aspirasyon ve biyopsi: diğer pansitopeni nedenlerini ekarte etmek (yani neoplastik infiltrasyon veya önemli miyelofibrozis);
- Sitotoksik kemoterapiye son iyatrojenik maruz kalma tarihi: Kemik iliğinin geçici olarak baskılanmasıyla sonuçlanabilir;
- Röntgen, bilgisayarlı tomografi (BT) veya ultrason görüntüleme testi: genişlemiş bir lenf nodu (lenfoma işareti), kol ve ellerin böbrekleri ve kemikleri (Fanconi anemisinde anormal) gösterebilir;
- Göğüs radyografisi: Enfeksiyonları dışlamak için kullanılabilir;
- Hepatik testler: karaciğer hastalığını kontrol etmek;
- Mikrobiyolojik analiz: enfeksiyonların varlığını tespit etmek;
- B12 vitamini ve folat seviyelerinin belirlenmesi: bu vitaminlerin eksikliği kemik iliğinde kan hücrelerinin üretimini azaltabilir;
- Paroksismal nokturnal hemoglobinüri (EPN) 'nin olası klinik tablosunu oluşturmak için akış sitometrisi ve kan testleri;
- Antikor dozlaması: bağışıklık yeterliliğini ölçmek için.
tedavi
Tedavinin amacı periferik pansitopeni ( destek tedavisi ) ile ilişkili semptomları düzeltmek ve normal medüller aktiviteye ( primer tedavi ) devam etmektir.
Anemi ve trombositopeni, acil durumlarda ölümcül kanamayı önlemek için, kırmızı kan hücrelerine ve trombosit konsantrasyonlarına dayanan transfüzyonlarla yönetilir. Enfeksiyon durumunda, uygun intravenöz antibiyotik tedavisi verilir.
Toksik etiyolojinin aplastik anemisi geçicidir, bu nedenle geri dönüşümlüdür, ancak sorumlu kimyasal veya farmakolojik madde ile teması derhal askıya almak gerekir.
Aplastik aneminin birincil tedavisi, hastalığı iyileştirmeyi amaçlar ve kemik iliği nakli veya immünosupresanların kullanımını içerir.
Allojeneik kemik iliği nakli (TMO) aplastik anemili çocuklar ve genç yetişkinler için en iyi tedavi olarak kabul edilir. Uyumlu bir donörden (örn. HLA aynı kardeş) alınan ve hastaya transfer edilen multipotent kök hücreler aslında medüller proliferatif çizgileri yeniden oluşturabilirler. Bununla birlikte, kemik iliği nakli birçok risk ve yan etki sunan bir prosedürdür. Transplantın muhtemel başarısızlığına ek olarak, yeni oluşturulan beyaz kan hücrelerinin vücudun geri kalanına saldırabilme olasılığı vardır ("konakçıya karşı aşı" olarak bilinen bir durum, yani konağa karşı nakil hastalığı). Bu nedenle, birçok doktor 30-40 yaşları arasındaki kişiler için ilk basamak tedavi olarak immünosüpresif tedaviyi benimsemeyi tercih etmektedir (çünkü zorlukla prosedürü tolere edebildiğinden). Kemik iliği transplantasyonunun sonucu hastanın yaşına bağlı olarak değişir ve uyumlu bir vericinin mevcudiyetine bağlıdır.
Aplastik aneminin farmakolojik tedavisi, bağışıklık sisteminin baskılanmasını içerir ve genellikle bağışıklık sistemini modüle etmek için birkaç ay boyunca siklosporin tedavisi ile birleştirilen kısa süreli bir antilfosit globülin (ALG) veya anti-timositler (ATG) içerir. Bu terapötik protokol vakaların yaklaşık% 75'inde tepkilere neden olur. ATG'den alerjik reaksiyonları kontrol etmek için kortikosteroidler gerekebilirken, G-CSF (granülosit koloni stimüle edici faktör) dahil olmak üzere bazı hematopoez uyarıcı ilaçlar, hematopoetik iyileşmeyi teşvik etmek için sıklıkla immünosüpresif tedavi ile kombinasyon halinde kullanılır.
prognoz
Hastalığın seyri tahmin etmek zordur. Tedavi edilmeyen ciddi hastalıklarda prognoz çoğu durumda kötüdür, toksik ile temasın kesilmesi daha hafif vakaları çözmek için yeterli olabilir. Neyse ki, tedavi derhal başlatılırsa anemiyi etkili bir şekilde kontrol edebilir ve immünosüpresif ilaçlar veya kemik iliği nakli ile tedavi, hastaların yaklaşık% 70'i için ortalama 5 yıllık bir hayatta kalma sağlar. Kemik iliği nakli sonrası hayatta kalma oranı, 20 yaşın altındaki genç denekler için daha uygundur.
Relapslar sıktır ve hasta hala remisyonda olup olmadığını belirlemek için düzenli tıbbi kontrollerden geçmelidir. ATG / siklosporin ile tedaviden sonra nüks, zaman zaman, terapötik döngü tekrarlanarak kontrol edilebilir.
Aplastik anemili bazı hastalarda paroksismal nokturnal hemoglobinüri (EPN, trombositopeni ve / veya nötropeni ile kronik hemolitik anemi) gelişir. EPN'nin başlangıcı, bağışıklık sisteminin aracılık ettiği medüller mikro ortamın tahrip edilmesini gidermek için bir mekanizma olarak yorumlanabilir.
Miyelodisplastik sendromlarda ve lösemide ciddi aplastik anemi gelişebilir.
