genellik
Trombotik trombositopenik purpura ( TTP ) veya Moschowitz sendromu nadir görülen bir kan hastalığıdır.
Klinik bir bakış açısından, bu durum, tüm organizmanın küçük kan damarlarında, trombosit agregatlarının ( trombüs ) patolojik oluşumuyla karakterize bir hastalık olan trombotik mikroanjiyopati ile ilişkilidir.
Trombotik trombositopenik purpurada bu, aşağıdakilere dönüşür:
- Trombositlerin aşırı tüketiminden dolayı azaltılması (bu nedenle " trombositopenik" olarak adlandırılır: bu hücreler kan pıhtılaşması için kullanılır);
- Eritrositlerin mekanik hasarı ( hemolitik anemi );
- Nörolojik semptomlar .
Sunum sıklıkla akut ve çok ciddidir : TTP tanınmaz ve tedavi edilmezse, vaka koma girebilir ve vakaların% 90'ında ölüme neden olabilir.
Trombotik trombositopenik purpuranın seçmeli tedavisi, plazma değişimidir (yani, hastanın plazmasının, bunun donörlerden bununla değiştirilmesi), ancak bazen bir immünosüpresif tedavi veya başka müdahalelerin göz önüne alınması gerekir.
ne
Trombotik trombositopenik purpura: tanımı ve özellikleri
Trombotik trombositopenik purpura, trombosit azalması, hemolitik anemi ve nörolojik bozukluklar, böbrek fonksiyonlarındaki değişiklikler ve ateş ile karakterize hematolojik bir hastalıktır.
Trombositopeni, ADAMTS 13'ün azaltılmış enzimatik aktivitesinden kaynaklanır . Bu eksiklik, proteini kodlayan gendeki mutasyonlara ( kalıtsal form ) ikincil olabilir veya genellikle vücudun bu proteine karşı yönlendirilen antikorlar ( oto-immün form ) üretimi için edinilebilir. .
Her durumda, bu işlev bozukluğunun sonucu tüm organizmanın küçük kan damarlarında trombüs oluşumu (bu yüzden trombotik olarak adlandırılır).
Bir ömür boyunca, trombotik trombositopenik purpura bölümleri tek veya tekrarlanabilir .
TTP: terminoloji ve eşanlamlılar
Trombotik trombositopenik purpura, 1924'te ilk klinik tabloyu tanımlayan hekimin adını taşıyan Moschowitz sendromu olarak da bilinir. Bununla birlikte, TTP'nin patogenezi, 1980'lere kadar tanınmadı.
Trombotik mikroanjiyopatiler: Ne oldukları
Trombotik trombositopenik purpura (TTP), trombotik mikroanjiyopatilerin (MT) "prototipi" olarak kabul edilebilir, yani bunlar, elde ettikleri sistemik ve / veya intra-renal trombosit agregasyonu (trombüs) ile karakterize edilen vasküler mikro-dolaşımın tıkayıcı bozukluklarıdır:
- Platinopeni tüketmek;
- Eritrositlerin mekanik hasarına bağlı hemolitik anemi .
Trombosit agregalarının patolojik oluşumu (trombüsler) kan damarının tamamen tıkanmasına neden olmaz, ancak lümenin tıkanmasına neden olarak farklı organlara (böbrek, karaciğer, kalp, beyin vb.) Oksijen beslenmesinde tehlikeli bir düşüşe neden olur. ve bir dizi iskemi.
Nedenler
Trombotik trombositopenik purpura, çok faktörlü bir hastalıktır, yani birçok nedenin kombinasyonuna bağlıdır. TTP esas olarak yetişkinlikte görülür.
Trombotik trombositopenik purpuranın patogenezinde, von Willebrand faktörü (VWF veya faktör VIII) kan pıhtılaşmasında çok önemlidir.
Hastalığın kökeninde, plateletlerle etkileşime giren normal olarak plazma seviyesinde mevcut olanlardan daha büyük, yüksek miktarda VWF multimerinin salınımına neden olan sistemik bir endotel hasarı meydana gelir (pratikte von Willebrand faktörü trombositler için bir birikim merkezi biriktirir ve hareket eder).
Bu noktada, normal koşullar altında, belirli bir metal-proteaz araya girer, - bir bölünme enzimi olarak - monomerlerde yüksek moleküler ağırlıklı multimerleri parçalayan ADAMTS 13 . Edinilmiş veya ailesel trombotik trombositopenik purpura hastalarının çoğunda, bu plazma proteininin aktivitesi % 5'in altına düşer .
ADAMTS 13 eksikliğinin sonucu, bölünmeyen, endotel hücreleri tarafından üretilen, bölünmeyen, trombositlerin yüzeylerindeki yapışmayı ve toplanmasını önceden belirleyen kalıcılığın sürekliliğidir . Nihai sonuç, dolaşımın ve çok organlı iskemi'nin değişmesi ile mikrovasküler trombüs oluşumu. Bu olaylar dizisinin komplikasyonları potansiyel olarak öldürücüdür.
sınıflandırma
Trombotik trombositopenik purpura;
- Ailesel form : Çok düşük trombosit değerleriyle doğumdan sonra veya çocukluk döneminde kendini gösterir. Ailesel TTP'li hastaların plazmasında, ADAMTS 13'ün aktivitesi, enzimi kodlayan 9q34 kromozomu üzerinde bulunan gendeki homozigot mutasyon nedeniyle pratikte yoktur. Kalıtsal trombotik trombositopenik purpura formu otozomal resesif şekilde iletilir: Ebeveynler mutasyonun sağlıklı taşıyıcılarıdır, çiftin her çocuğunun% 25'i hasta olma şansına sahiptir.
- Edinilmiş form : ergenlik döneminde veya yetişkinlikte, çok değişken semptomlarla ortaya çıkar. Edinilmiş trombotik trombositopenik purpuranın akut fazlarında, ADAMTS 13'ün plazma aktivitesi, enzimi inhibe eden oto-antikorların mevcudiyeti nedeniyle (vakaların% 48-80'inde) pratik olarak mevcut değildir. Diğer zamanlarda, ADAMTS 13'ün üretiminde veya azalmış hayatta kalma süresinde geçici bir kusur var gibi görünmektedir.
Trombotik trombositopenik purpura, "bilinen neden olmadan" olarak da adlandırılan idiyopatik olabilir; bu tip TTP vakaların önemli bir bölümünü temsil eder.
Öte yandan, bir başka trombotik trombositopenik purpura şekli ilaçlara aracılık eder.
Ağırlaştırıcı ve / veya hazırlayıcı faktörler
Trombotik trombositopenik purpura şunlarla birlikte oluşabilir:
- Hamilelik ve puerperium;
- Otoimmün hastalıklar;
- Karaciğer hastalığı;
- Yaygın neoplazm;
- Enflamasyonlar veya kronik metabolik hastalıklar;
- Enfeksiyonlar;
- sepsis;
- İlaçlar (tiklopidin, klopidogrel, kinidin, siklosporin A ve mitomisin C dahil) alınması;
- Allojenik kök hücre nakli;
- Katı organ nakli;
- Büyük cerrahi.
Belirtiler ve Komplikasyonlar
Trombotik trombositopenik purpura, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni, merkezi sinir sistemi tutulumu, ateş ve böbrek yetmezliği ile karakterizedir . Bununla birlikte, her zaman değil, bütün bu belirtiler hastalığın başlangıcında mevcuttur.
Ayrıca, dışsal belirti ve trombotik trombositopenik purpura semptomlarının ve semptomlarının, fonksiyonel bozulmalarını türeten çeşitli organ ve dokular seviyesinde ilerleyen mikrotrombi oluşumu ile el ele gittiği unutulmamalıdır.
Gasser Üremik hemolitik sendromu - Trombotik Trombositopenik purpura
Böbrek tutulumu klinik tablonun sunumunda baskın özellik olduğunda, durum Gasser (HUS) ' un üremik-hemolitik sendromu olarak tanımlanır. Bununla birlikte, TTP ve HUS arasındaki ayrım her zaman kolay değildir ve bazı kaynaklar bu iki bozukluğu tek bir klinik varlığın iki tezahürü olarak yorumlamayı önermiştir.
Sunum gelince, trombotik trombositopenik purpura iki tipte ayırt edilebilir:
- İzole trombotik trombositopenik purpura bölümü;
- Kronik tekrarlayan trombositopenik trombotik mor.
Kendini nasıl tezahür ettirir
Trombotik trombositopenik purpura, en sık olarak, birkaç gün içinde hızla gelişen, prodromal semptomların vakadan duruma (eklem ağrıları, plevral ağrılar, Raynauld fenomeni, vb.) Çok değişken olduğu akut formda ortaya çıkar.
Bir TTP atak meydana geldiğinde, aşağıdaki hematolojik değişiklikler tipik olarak mevcuttur:
- Plateleteni (medüller düzeyde, megakaryosit sayısında bir artış gözlenir);
- Mikroanjiyopatik hemolitik anemi : eritrositlerin ( schistositler veya kask hücreleri) fragmantasyonunu içerir.
- Yüksek seviyelerde serum laktik dehidrojenaz .
Bu anormalliklerin ciddiyeti, trombositlerin mikrovasküler toplanmasının derecesini yansıtır.
Ayrıca, trombotik trombositopenik purpura varlığında hasta şunları gösterebilir:
- Ateş;
- Nörolojik semptomlar (beyin damarlarının mikro trombotik lezyonlarına atfedilen tezahürler):
- Karmaşa;
- Baş ağrısı;
- Davranış değişiklikleri;
- Fokal duyusal ve motor fonksiyon kaybı: es. parezi, afazi, visus bozuklukları, kas güçsüzlüğü, zihinsel durumdaki değişiklikler vb.
- Embolizasyon serebral enfarktüsü (bazı durumlarda).
- Mukozal-kütanöz hemorajik semptomlar:
- Küçük kutanöz kanamalar (peteşi ve / veya morluklar);
- Burundan kan kaybı (burun kanaması);
- Diş etlerinin kanaması;
- Çok bol adet kanaması;
- Nadiren organ kanaması meydana gelir;
- Soluk ten veya tersine mor (kırmızımsı renklendirme);
- Böbrek semptomları (oligurya, anüri vb.);
- Karın ağrısı, ishal, kusma ve pankreas tutulumu (akut pankreatit).
Ağır trombotik trombositopenik purpura vakalarında konvülsiyonlar veya koma oluşabilir.
Böbreklerin tutulumu akut böbrek yetmezliğine yol açabilir, oysa visseral mikrofarklardan gelen abdominal semptomatoloji akut karını taklit edebilir.
Spesifik bir tedavinin yokluğunda, TTP'den kaynaklanan ölüm oranı yaklaşık% 90'dır.
tanı
TTP: Tanı nasıl?
Trombotik trombositopenik purpura teşhisi, diğer benzer patolojilerden hariç tutularak devam eden klinik semptomların ve kan testlerinin varlığına dayanır.
Şu anda, ADAMTS 13'ün dozajına dayanan bir test geliştirmeye çalışıyoruz.
Trombotik trombositopenik purpura: laboratuvar bulguları
Trombotik trombositopenik purpura varlığında kan testleri aşağıdaki değişiklikleri vurgulamanıza izin verir:
- Trombositopeni : işaretlenir (etl başına <50.000 ünite trombosit sayısı) ve medüller düzeyde megakaryosit sayısında artış gözlenir;
- Hemolitik anemi : Her zaman mevcuttur, birçok durumda şiddetlidir (hematokrit <% 20, hemoglobin <10 g / dl). Anemi, periferik kan bulaşmasında schistositlerin bulunmasını içerir: bu hücreler, hücre lizizinden ziyade iskemik veya nekrotik dokulardan ziyade trombosit agregasyonu nedeniyle, mikrosirkülasyonun kısmen tıkanmış bölgelerinde türbülanslı akış tarafından oluşturulur. Hemolitik anemi, retikülositoz ve çekirdeklenmiş eritrositlerin varlığı ile de ilişkilidir;
- LDH ve dolaylı bilirubinemi artışı ;
- Negatif Coombs testi (hem doğrudan hem de dolaylı).
Ayrıca, mevcut olabilir:
- Olgunlaşmamış formlarla lökositoz;
- Yüksek düzeyde azotemi ve serum kreatinin;
- Azaltılmış veya indüklenebilir haptoglobin seviyeleri.
terapi
Trombotik Trombositopenik purpura: Müdahale için olasılıklar nelerdir?
Şu anda, akut trombotik trombositopenik purpura bölümünün yönetimi için şu anda mevcut tedaviler şunlardır:
- Plazma değişimi (PEX) : anti-ADAMTS antikorlarının (13) çıkarılmasını sağlamak için hastanın plazmasının değiştirici plazma ile değiştirilmesinden oluşan transfüzyon prosedürü. Plazma değişimi, çerçevenin normalleşmesine kadar günlük olarak tekrarlanır. Plazma değişim tedavisi (plazma değişimi), TTP mortalitesini% 20'ye düşürür.
- Her zaman donörlerden elde edilen donmuş plazmanın doğrudan infüzyonu .
Bu prosedürlerle kortikosteroid veya immün baskılayıcı ilaçlar ile yapılan tedaviler ilişkili olabilir.
Bazı durumlarda, otomatik anti-ADAMTS 13 antikorlarının üretimine müdahale etmek için dalağın ( splenektomi ) uzaklaştırılmasına müdahale etmek gerekir.
Zamanında ve etkili tedaviler mortaliteyi önemli ölçüde azaltmaya izin verir. Günlük transfüzyon tedavisi ve ilaç immünsüpresyonu, trombotik trombositopenik purpuranın remisyonunu sağlar, ancak mikro tromboz ile ilgili olası komplikasyonlar yüksek kalır.
