G. Bertelli'den Değiştirilemez Koma

genellik

Geri dönüşü olmayan koma, beynin ve beyin sapının tüm fonksiyonlarının kesin olarak tutulması ( beyin ölümü ) ile karakterize derin bir bilinçsizlik halidir.

Hasta ne yazık ki uyanmadı, ancak "yapay olarak" canlı tutulabiliyor.

Tanısal araştırmalar, aslında, bir kalp aktivitesi kalmasına rağmen kanın beyine akmadığını gösteriyor.

Geri dönüşü olmayan komanın en sık nedenleri şunlardır:

• Uzun süreli kalp-damar durması (dokulardaki oksijen eksikliği, hemorajik şok, zehirlenme vs.);
• Kafa travmaları ;
• Ciddi vuruşlar .

Geri dönüşü olmayan koma, ağrılı (nosiseptif) veya akustik, ağrılar, bağımsız olarak nefes alamama, kan basıncındaki düşme ve düşme gibi güçlü dış streslere cevap vermemesi için belirgin olan vejetatif fonksiyonların kaybını içerir. Vücut ısısı ( hipotermi ).

Beyin aktivitesinin kesin olarak durdurulması, birbirinden saatlerce uzakta iki düz elektroensefalogram (EEG) ile kanıtlanır. Bu durum hastanın ölümü üzerindeki tüm etkilere karşılık gelir. Yasal nedenlerden ötürü, geri dönüşü olmayan koma teşhisi, her türlü asgari ve teorik şüphe netleştirmek için tüm klinik verileri ve araçsal desteği kullanan bir tıp uzmanları komitesi tarafından birkaç saatin dikkatli bir şekilde izlenmesini sağlar.

Doktorlar bu durumu kararlaştırdıklarında, hasta uyanma olasılığı yoktur. Bu durumda organ bağışı düşünülebilir.

ne

Geri dönüşü olmayan koma, kalıcı kardiyak aktiviteye sahip bir beyin ölümü (veya ensefalik ölüm) halidir. Bu durum komadan daha ciddi ve derin, son aşama (veya derece) ile çakışmaktadır; Bu nedenle, geri dönüşümsüz komaya " dördüncü derece koma " veya " evre 4 koma " da denir.

Bunu biliyor muydun ...

Koma - derin ve kalıcı bilincin genel bir koşulu olarak anlaşıldı - beynin ölümünün bir işareti değil, beynin tüm işlevlerinin geri dönüşü olmayan bir şekilde durduğuna işaret ediyor, ancak bu durumda evrimleşebilir.

Geri dönüşümsüz olan koma , komanın en derin durumuna tekabül eder ve beyin aktivitesi belirtilerinin , refleks eksikliği ve otonom olmayan solunumun tamamen kaybolması ile karakterize edilir. Birey kendisi veya çevresi ve bundan gelen uyaranlarla ilgili farkındalığı yoktur. Bununla birlikte, bu patolojik durumda, kalp atışı devam eder.

Bu nedenle geri dönüşü olmayan koma biraz yapay bir durumdur: hastanın yoğun bir terapi dışında birkaç dakikadan fazla dayanamayan mekanik solunum ihtiyacı vardır.

Komanın derinlik dereceleri nelerdir?

Geri dönüşü olmayan komanın özelliklerini derinleştirmeden önce, bilinç durumunun farklı değişikliklerini daha iyi anlamak için komanın çeşitli derinlik derecelerini özetlemek gerekir.

Bir yaralanmaya karışan ensefalik bölgelere bağlı olarak , koma şiddeti 4 aşamada sınıflandırılır; Bunların her biri için, onu izlenebilir kılan ya da olmayan kılan özelliklere karşılık gelir.

Bu farklı derecelere göre, bilinçsizlik durumunun derinliğine karşılık gelir, yani:

• 1. derece koma (veya ilk aşama) : küçük bir komadır. Konu uykulu bir durumda görünüyor: uyanık kalamıyor, ancak zor olsa bile dışarıdan gelen sözlü ve acı verici uyaranlara cevap verebiliyor. Birinci derece koma geri dönüşümlüdür;
• 2. sınıf (veya ikinci aşama) Koma : öncekinden daha derin bir durumdur. Konu sözel uyaranlara cevap vermez, ama acı veren uyaranlara cevap verme yeteneğini korur. Pupil ve kornea refleksleri ve sfinkerleri tutma kabiliyeti kaybolur (bu nedenle inkontinansın bir resmi vardır). Ayrıca bu durumda, uyanma zamanları daha uzun olmasına rağmen, koma geri dönüşümlüdür;
• 3. derece (veya üçüncü aşama) koma: İçinde dış uyaranlara verilen toplam cevabın olmadığı derin bir komadır. Hasta yaşayabilir: artmış vücut ısısı (hipertermi), artmış kalp hızı (taşikardi) ve solunum hızında önemli değişiklikler. Üçüncü derece koma, ciddi sonuçlara rağmen, beyin ölümüne dönüşebilir veya geri dönüşümlü olabilir;
• 4. derece (veya dördüncü aşama) Koma : bu bilinçlenmenin en ciddi ve en derin halidir; geri dönüşü olmayan koma veya beyin ölümü durumuna karşılık gelir. Bu son derece komatoz derecesinin kriterlerini karşılayan hiçbir hasta iyileşemez.

Nedenler

Geri dönüşümsüz koma, hem serebral hemisferlerin işlev bozukluğunun ya da yükselen retiküler oluşumun ("yükselen aktivatör retiküler sistem" olarak da bilinir) hasar görmesinin bir sonucudur, uyanma durumunun ve ritmin kontrolünde uzmanlaşmış bir nöron kompleksidir. Beyin sapında bulunan sirkadiyen, ). Başka bir deyişle, bu durum bilinç durumunu korumaya adanmış alanların değişmesine bağlıdır: geri dönüşü olmayan bir komada hasta uyanık değildir ve farkında değildir.

Geri dönüşümsüz komanın kaynağında (toksik bozukluklarda veya metabolik dengesizliklerde olduğu gibi) yapısal (örneğin artan intrakraniyal basınç ve serebral iskemi) neden olabilir. Bu durum ayrıca , beynin (nörolojik hastalıklar) ilkel tutulumuna veya bir dizi ekstrakraniyal hastalığa (örn. Metabolik problemler, solunum yetmezliği vb.) Bağlı olabilir.

En yaygın geri dönüşü olmayan koma nedenleri şunlardır:

• Kökeni ne olursa olsun, uzun süreli kalp dolaşım durması :
  • Dokulara oksijen verilmez;
  • Zehirlenme (alkol, barbitürat, afyon veya narkoleptiklerin kötüye kullanımı);
  • Serebral, serebellar veya beyin sapı enfarktüsü;
  • Hemorajik şok.
• Kafa travması :
  • Beyin sarsıntısı;
  • Darbe nedeniyle kafa içi kanamalar;
  • Serebral hematomların oluşumu (ekstradural, subdural veya intraserebral).
• Ağır vuruşlar :
  • Beyin kanaması;
  • Serebral iskemi.

Ayrıca, geri dönüşü olmayan koma, yaygın etkiler (hipoglisemi, hipoksi, üremi ve aşırı doz gibi) veya fokal (örneğin, kontralateral yarım küre çoktan zarar görmüşse, tek taraflı bir yarım küre fokal lezyon gibi) fokal etkiler üreten koşullardan kaynaklanabilir.

Geri dönüşümsüz komanın diğer nedenleri:

• Bunların enfeksiyonları ve komplikasyonları (örneğin menenjit, ensefalit, beyin apsesi, vb.);
• Vasküler etkiler (örneğin subaraknoid kanama, ensefalopati, venöz tromboz ve vaskülit);
• Beyin tümörleri;
• Termoregülasyonda ciddi değişiklikler (hipotermi veya aksine, hipertermi);
• Epilepsi (epileptik koma);
• Nörodejeneratif hastalıklar (Alzheimer, limbik ensefalit ve Creutzfeldt-Jakob hastalığı).

Geri dönüşü olmayan koma ayrıca aşağıdakiler gibi metabolik nedenlere de bağlı olabilir:

• Hiperglisemi (glisemik koma);
• Serebral hipoksi (örneğin, karbon monoksit zehirlenmesine ikincil);
• Asit-baz dengesindeki değişiklikler;
• Böbrek veya karaciğer yetmezliği;
• Endokrin anormallikleri (pankreas, tiroid, adrenal bez, hipofiz vb.).

Belirtiler ve Komplikasyonlar

Aynı zamanda dépassé olarak da adlandırılan geri dönüşü olmayan koma, deneklerin uyandırılamadığı uzun süreli bir bilinç kaybıdır. Ölüm, beyin hasarı, beyin yetmezliği ve ölüme neden olacak kadar şiddetli ve yaygın olduğu için gerçekleşir.

Hasta gözleri kapalıyken hareketsiz olarak uzanır ve bir komuta veya güçlü dış strese cevap vermeyen bir durumdadır, herhangi bir uyaran uygulanır (ağrılı, aydınlık veya akustik).

Tersinmez koma, aslında vejetatif fonksiyonların kaybıyla kendini gösterir; Bu içerir:

• Bağımsız nefes alamama;
• Kan basıncının düşmesi;
• Vücut ısısındaki azalma (hipotermi).

Geri dönüşümsüz komada, kan dolaşımı sadece, aile üyelerinin rızasıyla çıkarılması amaçlanan organın (organların) canlılığını korumak için korunur.

Koma, beyin ölümü ve vejetatif durum

• Vejetatif durum, serebral yarımkürelerin fonksiyonlarının, dolayısıyla bilincin ve ilişkinin ömrünün kaybıdır, ancak nefesin ve organizmanın tüm otomatik fonksiyonlarının kabul edilebilir bir özerkliğine eşlik eder. Kronik vejetatif durumun aksine, komanın dördüncü aşaması geri döndürülemez ve tüm beyin aktivitesinin durdurulması ( beyin yetmezliği ) ile karakterize edilir.
• Ensefalik ölüm komanın bir evrimini temsil etmemektedir, ancak farklı, geri dönüşü olmayan bir durumdur: kişinin artık yaşamsal fonksiyonları özerk bir şekilde yönetemediğini gösterir.

tanı

Geri dönüşü olmayan koma, değerlendirmesi, birkaç tıbbi disiplini içeren, yani nöroloji, iç hastalıkları, kardiyoloji ve adli tıp gibi çok karmaşık bir durumdur.

Geri dönüşü olmayan koma teşhisi, bazı klinik belirtilerin kanıtlarına dayanır, örneğin:

• Uyanıklık ve vicdan devletinin olmaması ( koma hali);
• Kornea refleksinin yokluğu (pupiller arefleksi);
• Spontan solunum (apne) olmaması ;
• Uyaranlara reaksiyonların olmaması (gövde reflekslerinin olmaması).

Doktor genel klinik tabloyu etkileyebilecek faktörlerin bulunmadığını tespit etmeli, bu nedenle komadaki konunun hipotermide olmadığını (vücut sıcaklığının normal değerin 37 ° C altına düşürülmesi) veya sinir sistemine zarar veren maddelerden veya ilaçlardan kaynaklanan bir sarhoşluk. Dışlanacak diğer koşullar, geri dönüşü olmayan komaya girmeden önce, sistemik hipotansiyon ve nörolojik tabloyu (hipoglisemik koma, hepatik ensefalopati vb.) Değiştirebilen eşlik eden endokrin-metabolik hastalıkların varlığıdır.

Serebral kan akışının olmaması

Tersinmez bir koma durumunda, bilgisayarlı aksiyel tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi görüntüleme teşhisi, kanın beyine artık akmadığını gösterir.

Beyin elektriksel aktivitesinin yokluğu

Geri dönüşümsüz komada, elektroensefalogram sedasyonun kesilmesine rağmen uzun süre düz kalır.

Tersinmez koma: Glasgow ölçeği

Bilinç düzeyini tanımlamak için, 3 parametrenin değerlendirilmesine dayanarak, Glasgow Glasgow ölçeği adı verilen özel bir ölçek kullanılır:

• Sözel cevap / kendini ifade edebilme;
• Gözleri açabilme;
• Motor cevabı.

Bu parametrelerin her biri için 1 ile 5 arasında bir puan verilmiştir, bu nedenle toplam 15 (tam bilinç ve dikkat gösterme değeri) ile 3 (minimum puan, derin koma indeksi) arasında değişebilir.

Beyin ölümü kararnamesi

Geri dönüşü olmayan komaların durumunun kararlaştırılması için tanısal prosedür açıklanır ve çok açık yönergelere tabi tutulur (Sağlık Bakanlığı Kararı 11.04.2008, 136 sayılı Resmi Gazete'de yayımlandı).

Hastane Sağlık Birimi, hastayı tedavi eden koğuş doktoru veya acil servis talebi üzerine, 3 doktordan oluşan bir kolej çağırır:

• Tıbbi bir nörolog (veya alternatif olarak, nörofizyolog veya beyin cerrahı gibi elektroensefalografide profesyonel bir uzman);
• Anestezi ve Reanimasyonda bir uzman ;
• Prosedürün uygun şekilde yerine getirilmesi garantör rolü ile yatırım yapan bir koroner (bir anato-patolog veya Sağlık Bölümü doktoru).

Bu uzmanlar, geri dönüşü olmayan koma durumunu açıklamak için gerekli 3 parametrenin varlığını tespit etmek için hastayı toplam 6 saat boyunca (yetişkinler ve 5 yaş üstü çocuklar) görüntüleme görevine sahiptir. :

1. Beyin sapının reflekslerinin kaybı ve otonom solunumun eşlik ettiği bilinç durumunun ve dikkatinin kaybı;
2. Elektroensefalogram (EEG) ile tespit edilen beyin aktivitesinin yokluğu ;
3. Serebral kan akımının olmaması, kafatasının anjiyo-BT, serebral anjiyografi, serebral sintigrafi veya transkranial doppler uygulaması ile bulundu.

Toplantıya katılan doktorlar paneli, 6 saatlik gözlemin başında ve sonunda olmak üzere açıklanan parametrelerin iki ölçümünü yapmakla yükümlüdür.

Bu kriterler karşılanırsa, beyin ölümü teşhisinin kesin olarak doğrulanmış ve yasal olarak geçerli bir doğrulaması vardır.

Uyarı! Geri dönüşümsüz komanın teşhisi bir kişiye sağlık hizmetlerinin kesilmesini sağlar . Geri dönüşü olmayan koma durumunu ötenazi ile kararlaştırmaya yönelik usule ilişkin prosedürü karıştırmamak için azami özen gösterilmesi gerekmektedir. Dördüncü derece komada, ölüme karar veren bir koşul olan, geri dönüşü olmayan bir şekilde zarar gören beyin fonksiyonlarını restore etmenin bir yolu yoktur.

tedavi

"Geri döndürülemez" ifadesinin öne sürdüğü gibi, komanın son aşamasından itibaren iyileşme mümkün değildir ve maalesef, hayati fonksiyonları geri yüklemek için yararlı müdahaleler yoktur. Başka bir deyişle, geri dönüşü olmayan koma teşhisi , kişinin ölümüne eşittir .

Geri dönüşümsüz koma teşhisinin ardından ne olur?

1. Geri dönüşümsüz koma: kardiyo-solunum desteğinin askıya alınması

Geri dönüşümsüz koma tanısı doğrulandıktan sonra, tüm kardiyo-solunum destek tedavileri askıya alınır.

Geri döndürülemez bir komada hastanın apnesinde, spinal motor refleksleri (Lazzaro fenomeni) görünebilir; bu hareketler opisthotonus (başın ve omurganın hiperekstansiyonu ve spastisitesi), boynun dönmesi, bacakların sertleşmesi ve üst ekstremitelerin bükülmesini içerir.

Ventilatör desteğinin kesilmesi terminal aritmilere neden olur; Hastanın geri dönüşü olmayan bir komada kesin tutuklanması birkaç saat veya birkaç gün sonra gerçekleşir.

2. Tersinmez koma: organ bağışı

Geri dönüşü olmayan koma durumuna karar vermek için usul prosedürü tamamlandıktan sonra, organların bağışlanma olasılığı, aile üyelerinin rızasıyla ve genel şartların izin vermesi halinde (yani, konu yaş için iyi bir aday ise veya ciddi bir eşlik eden hastalık yoktur).

Bu durumda, geri dönüşümsüz bir komada bulunan hasta, transplantların Ulusal Merkez Kılavuzuna göre, bağış için organların çıkarılmasına kadar, reanimasyon ekipmanı ile yapay olarak "hayatta" tutulabilir.