genellik
Perianal bir fistül, barsakların terminal kısmını anüs çevresindeki deri ile birleştiren tübüliform bir lezyondur (küçük bir kanal). Bu kanal, bir apsenin patolojik evrimini temsil eder; bu da, anal kanalda mevcut olan mukus salgı bezlerinden birinin enfeksiyonundan kaynaklanır; Bu enfeksiyondan cilde ulaşan ve dışarıya doğru ilerlemeye çalışan bir irin topluluğu gelir.
Perianal fistül teşhisi, anüs ve çevre dokuların rektal keşif ve palpasyonu ile objektif muayeneye dayanır. Kanalın seyrini tanımlamak ve herhangi bir ikincil uzantıyı tanımlamak için, doktor endoanal ultrason veya manyetik rezonansa başvurabilir.
Perianal fistül tedavisi sadece cerrahidir ve sfinkterlerin bütünlüğünü koruyarak ve anal kontinansı koruyarak kronik enfeksiyöz süreci çıkarmak için gereklidir.
Mülkiyet: perianal apse
Perianal apse, inflamatuar bir süreçten kaynaklanan bir irin koleksiyonudur. Çoğu durumda, iltihap, anal kanal içinde bulunan Hermann ve Desfosses'in mikroskopik bezlerini etkileyen spesifik olmayan bir enfeksiyona karşı bir savunma mekanizmasıdır. Bu anatomik yapıların normal işlevi dışkı geçişini kolaylaştırmak için mukus salgılamasından oluşur.
Apse ve perianal fistül, aynı patolojinin iki farklı aşamasını temsil eder:
- Apse, anal kanalda bulunan mukus salgı bezlerinden kaynaklanan bir enfeksiyonun akut fazını temsil eder;
- Fistül bu süpüratif sürecin kronik bir evrimini temsil eder (irin oluşumu ile enfeksiyon).
Enfeksiyon, glandüler kanalları kullanarak dokularda yayılır ve zıt direnç nedeniyle durduğu perianal cilde ulaşır. Derhal cilt altında, bu nedenle, enflamatuar işlem tarafından üretilen tüm materyal birikir, sonra irin içine dönüşür.
Perineal apse gelişimini destekleyebilecek faktörler değişkendir ve dışkı kıvamındaki değişikliklerin (ishal sendromları veya tersine çok sert dışkı maddesinin geçişi), bazı kronik bağırsak hastalıklarında (Crohn hastalığı ve ülseratif rektokolit) ve hemoroitler ve fissürlerde cerrahi işlemlerin sekelleri.
Perianal apse, ateş ve genel halsizlik ile birlikte olabilen çok acı verici bir durumdur. Hemen anüsün yanına yerleştirilen irin toplanması, onu içeren deriden kendiliğinden veya cerrahi bir insizyondan sonra kaçabilir.
ne
Perianal bir fistül bir tür tüneldir. bu da anal kanalda ve diğeri perianal cildin yüzeyinde bir deliğe sahiptir.
Fistül, anorektal bölgedeki çeşitli patolojik durumların komplikasyonunu kendiliğinden oluşturabilir veya temsil edebilir.
Çoğu durumda, perianal bir fistül, pürülan bir enfeksiyon nedeniyle tekrarlayan apse drenajının sonucudur.
Parklar sınıflandırma
Süpüratif süreç perineal bölgenin kasları çevresinde ve çevresinde çeşitli şekillerde düzenlenebilir.
Güzergahın tipine, yani sfinkerleri geçme şekline bağlı olarak, fistüller şöyle sınıflandırılır:
- Intersfinterik (% 70);
- Transfinteriche (% 23);
- Aşırı yoğunlaşma (% 5);
- Ekstrasfinteriche (% 2).
Ana yollar (veya yollar), sırayla, ikincil dallara sahip olabilir.
Nedenler
Anal bir bezden kaynaklanan apse perineal cildi delerken, iç deliği ikinci bir deri açıklığı ile birleştiren bir fistül oluşur.
Bu nedenle, perianal fistül sunar:
- Bir iç veya ilkel orifis ;
- Titiz bir yol (veya rota);
- Genel olarak dış ikincil bir ağız (ikincil ağzın, rektumun intramural fistülü ile ilgili olduğu durumlar) nadirdir.
Normal olarak, Hermann ve Desfosses bezleri, dışkı geçişini kolaylaştırır, anal kriptalarda bir yağlama mukozasını salgılar (anüs bölgesinde dairesel bir şekilde düzenlenmiş küçük kırlangıç kuyruğu şeklinde çöküntüler). Enfeksiyon bakteri veya yabancı maddelerin anal bezine nüfuz etmesinden kaynaklanır, bu da mukustan kaçan kanalı tıkar.
Enflamasyon - bir savunma mekanizması olarak uyarılır - irin toplanmasını belirler. Bu arada, enfeksiyon çevre dokulara yayılarak anal bezi (apse kaynaklı) perianal bölgenin derisine bağlayan bir kanal oluşturur. Pürülan malzeme aslında dışarıya doğru bir çıkış yolu arar, ancak karşı dirence bağlı olarak durduğu perianal cilt tarafından korunur.
Deri yırtıldığında fistül oluşur: irin içinden geçtiği kanal devam edebilir ve anüsün yakınındaki dış delik açık kalır.
Hazırlayıcı faktörler
Divertikülit, kolit, Crohn hastalığı veya bağırsaktaki diğer enflamatuar hastalıklar gibi bazı patolojik durumlar, daha muhtemel bir perianal fistül gelişimini sağlayabilir. Bazen, bu yaralanma doğuştandır.
Perianal fistül gelişimi için diğer predispozan faktörler şunlardır:
- Yerel travmatizm (yabancı cisimlerin penetrasyonu, anal erotizm, lavmanların yanlış uygulanması, sert fekal bolus, vb.);
- Dışkı materyalinde, glandüler delikte sıkışmış katı artıkların varlığı;
- PH veya dışkı kıvamında değişiklik (örneğin ishal sendromları, kabızlık, vb.);
- Anal veya rektal yolun neoplazmaları;
- Ameliyatın komplikasyonları (epizyotomi, hemoroidektomi, prostatektomi vb.);
- Tüberküloz;
- Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (örneğin, klamidya, sifiliz ve zührevi lenfogranüloma).
Belirtileri, belirtileri ve komplikasyonları
Fistüllerin çoğu anorektal kriptolardan kaynaklanır ve anal kanalın veya rektumun içini perine ile birleştirir.
Bu yaralanma tipik olarak eşlik eder:
- Kaşıntı, yanma ve bazen de şiddetli ağrı ile anüs çevresinde tahriş;
- İyileşme eğiliminde olmayan, anüsün yakınında bulunan küçük bir delikten irin veya seröz materyalin aralıklı veya sürekli salgılanması;
- Fistül bulaşınca ağrı ve ateş tekrar abse olur.
Perineal fistül semptomları dışkılama sırasında belirginleşmeye meyillidir ve çamaşırların kan kaybına ve kirlenmesine neden olabilir (bazı durumlarda, salgılanan materyal dışkıdan etkilenir).
Dış fistül deliği değişken bir süre boyunca kendiliğinden kapanabilir, daha sonra tekrar açılabilir ve serum pürülan materyali salgılayabilir (yeni bir apse oluşumu ile belirgin iyileşme).
Bazı durumlarda, halsizlik, ateş ve pelvik ağrı gibi genel semptomlar da ortaya çıkabilir.
Eğer kanalizasyonun patolojik süreci ilerler ve kronikleşirse, perianal yüzeyi farklı noktalara dahil ederek sfinkterlere (kontinans için anusu çevreleyen kasları) ciddi hasar verebilir.
tanı
Perianal fistül teşhisi, anüs ve çevre dokuların rektal keşif ve palpasyonu ile objektif muayeneye dayanır.
İnceleme üzerine, proktolog bazen salgılayan bir granülasyon düğmesi irin görünümü ile birlikte bir veya daha fazla dış ikincil deliğe sahip olabilir. Palpasyonda perianal fistül, subkütan kordoniform ve fibröz lezyon olarak sonuçlanabilir, bu da fistöz orifisten anüse yol açar.
Bazı durumlarda, iç ağzın konumunun, rektal keşif için dijital olarak kabul edilebilir bir sertleşme veya çukur bulunmasından şüphelenilebilir.
Perianal fistülün seyrini tanımlamak ve herhangi bir ikincil uzantıyı tanımlamak için, doktor bazı araştırmalara başvurabilir:
- Endoanal ultrason : enfeksiyonun dallarını sfinkterlere göre doğru şekilde görselleştirmeyi sağlar;
- Manyetik rezonans : fistülün morfolojik çalışmasına izin verir.
Diğer araştırmalar (rektoskopi, kolonoskopi, TAC) diğer ilişkili patolojileri dışlamayı sağlar.
terapi
Perianal fistül tedavisi çeşitli cerrahi yaklaşımları içerir. Her durumda amaç, sfinkterlerin sürekliliğini korumaya çalışarak yaralanmayı ortadan kaldırmak ve yinelemeleri önlemek.
Anal fistül cerrahisi karmaşıktır ve özel duruma göre seçilen birçok tekniğin uygulanmasını içerir. Bazen daha fazla zamanda yapılan müdahaleler gerekli olabilir. Postoperatif ağrı hafif veya orta derecede olup normal ağrı kesiciler ile kolayca kontrol edilir.
Postoperatif hastanede yatış süreleri çok kısa (24-48 saat) ve evde kullanılan ilaçlar basittir.
Başlıca müdahale türleri:
- Fistülotomi : Tipik olarak basit ve düşük fistül hastalarına (intersfistic veya inferior transfistic); prosedür, titiz yolun düzleştirilmesini içerir. Teknik, yüksek bir başarı oranı ile ilişkilidir ve önemli bir inkontinans riski ile yüklenmemektedir. İshal veya Crohn hastalığı varsa, fistülotomi önerilmez. yaranın gecikmiş iyileşmesi nedeniyle. Bu hastalarda uygun antibiyotik ve immünosüpresif ilaçlar ile tıbbi tedavi mümkündür.
- Fistülektomi : Tüm perianal fistülün diseksiyonu ve çevresindeki sağlıklı dokunun mikro bölümünden oluşur.
- Bir setonun yerleştirilmesi : karmaşık fistül hastalarında kullanılan bir tekniktir; tedavi, lezyon yoluna bir tür büyük dikiş ipliği (veya bir silikon tüp) sokulduktan sonra vücudun dışındaki iki ucuna birleştirilir. Setonun iki avantajı vardır: fistül kanalında (irin gibi) bulunan materyalin sürekli drenajı ve elastodiezezi, yani kas dokusunu yavaşça incelemek için elastik malzemeyi periyodik olarak gergin hale getirme olasılığı; önceki lezyon iyileşir; Bunu yaparken keskin kesimlerden kaçınır ve idrar kaçırma riskini azaltırsınız.
- İki zamanlı fistülektomi : anal sfinkter hasarı ve dışkı inkontinansı gibi komplikasyon riskini en aza indirmek için farklı zamanlarda uygulanır. Bu işlem aynı zamanda anal kasları da içeren kompleks fistüllerin tedavisinde endikedir. İlk aşama bir setonun yerleştirilmesini içerir, ikincisi ise bir fistülotomi veya fistülektomiden oluşur.
- Endorektal flep : fistülün iç açıklığına (fistül orifis) rektal mukozanın (üste gelen rektumdan alınan) iyi vaskülerize bir flepin uygulanmasıyla elde edilen mukoza ve submukozanın rekonstrüksiyonundan oluşur. Bu prosedürle, inkontinans olasılığı% 35'tir.
- Fibrin yapıştırıcısı : Perianal fistülün daha önce temizlenmiş fistül tünelinin içine kapatılması için çözülebilir bir karışımın enjeksiyonuyla kapatılmasını sağlar. Prosedür minimal invazivdir ve normal aktivitelere daha hızlı geri dönüş sağlar. Bununla birlikte, nüks riski, perianal fistüllerin kesin iyileşmesi için düşük bir başarı oranı ile yüksek kalır.
- Biyolojik protezler (anal plug) : teknik, inert cihazların fistül içine yerleştirilmesini sağlar (yabancı bir cisimden reaksiyon üretmezler). Bu ilaçlı anal tıkaçlar yeni doku oluşumunu teşvik eder ve daha sonra vücut tarafından kendiliğinden emilir. Ayrıca bu durumda, girişim sonrası komplikasyonlar inkontinans riskleri de dahil olmak üzere neredeyse sıfırdır; Terapötik başarı oranı iyi (% 40-80), ancak önemli bir nüks riski var.
- LIFT (İnter Sfinkterik Fistül Traktının Bağlanması): enfekte olmuş glandüler dokunun çıkarılması ile birlikte iç fistüler orifisin (endorektal boşluğun değil kesiştiği boşluktan) kapanmasına dayanan cerrahi bir prosedür. Yeni bir mini-invaziv teknik, etkili ve güvenli, iyi bir başarı oranı ve düşük nüks riski.
- VAAFT (Video Destekli Anal Fistül Tedavisi) : fistülün içerden doğrudan görülebilmesini sağlayan ve ayrıca herhangi bir yerel komplikasyonun altını çizen gelişmiş teşhis araçlarından (operasyonel fistüloskop) faydalanır. Görüşe ek olarak, bu cihaz monitördeki işlem adımlarını izleyerek fistülün içini temizlemenizi ve işlemenizi sağlar. Bu teknik özellikle karmaşık perianal fistüllerin tedavisi için endikedir. Lezyonu içerden tedavi ederek sfinkterlere zarar verme riski ortadan kalkar; Ayrıca bu durumda, bu nedenle, ameliyat sonrası inkontinans riski sıfırlanır.
prognoz
İyi tedavi edilirse perianal fistül tekrarlanmamalıdır. Cerrahi tedaviden sonra, patoloji, lezyonun eksik drenajı veya bitişik boşlukların enfeksiyonu için tekrarlayabilir.
Fistül karmaşıksa nüks, sadece ameliyatla ilgili değil, birçok faktöre bağlı olabilir.
Fekal inkontinans, iyatrojenik hasardan kaynaklanabilir ve pürülan malzemenin sfinkerler üzerinde uzun süreli etkisiyle lehine olur (tanısal gecikme).
Hastalığın tekrarı, gerektiğinde birkaç kez tekrar edilse bile, başka tedaviye konu olabilir.
